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Postmortem Writing - 事故复盘写作指南

技能概述

Postmortem Writing 是一个专用于撰写无责事故复盘文档的技能，提供根因分析方法、时间线模板和行动项制定框架，帮助团队从故障中学习并预防类似事件再次发生。

适用场景

事故后复盘：当生产环境发生 SEV1/SEV2 级别故障、服务中断超过15分钟或出现数据丢失时，使用此技能系统化地撰写事故复盘文档。

复盘会议支持：需要组织并主持无责复盘会议时，技能提供会议结构、引导技巧和讨论框架，确保会议聚焦系统改进而非个人责任。

复盘体系建设：当团队希望建立或改进复盘文化、制定复盘流程规范时，技能提供最佳实践、模板和反模式警示。

核心功能

结构化复盘模板：提供标准事故复盘文档模板，包含执行摘要、详细时间线、根因分析（5 Whys）、检测与响应评估、影响分析和行动项跟踪等完整模块。

无责文化框架：通过对比责备导向与无责导向的差异思维模式，帮助团队建立心理安全感，促进信息共享和组织学习。

根因分析工具：集成 5 Whys 分析法和系统图可视化，指导团队深入挖掘事故根本原因，识别系统性缺陷而非个人失误。

常见问题

什么是无责复盘？

无责复盘是一种事故分析理念，核心是将问题归因于系统缺陷而非个人失误。它通过追问"什么条件允许这个问题发生"而非"谁造成了这个问题"，来鼓励坦诚沟通、分享教训并改进系统防护机制。

如何使用 5 Whys 进行根因分析？

5 Whys 方法是对问题连续追问五次"为什么"，直到找到根本原因。例如：服务失败 → 数据库连接耗尽 → 每次请求都开新连接 → 代码绕过了连接池 → 开发者不熟悉代码模式 → 缺乏连接管理文档。最终得出的改进措施是补充文档和测试。

复盘行动项如何确保落实？

有效的行动项管理需要四个要素：明确的优先级（P0/P1/P2）、具体的责任人、可验证的交付物和截止日期。建议将行动项录入工单系统跟踪完成状态，并在季度层面回顾跨事故的模式，识别系统性改进机会。